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| 申し訳ありませんが下記に載っていないお品物は右欄にご記入ください〔詰合せ、季節商品など〕 | ||||||||
| 品名 | 単価 | 個数 | 品名 | 単価 | 個数 | 品名 | 単価 | 個数 |
| ボール(10個） | １６０円 | もち巻 | ９５円 | |||||
| 小 判 | ６５円 | うぃんなー巻 | １０５円 | |||||
| いか巻 | ８５円 | ぎょうざ巻 | １０５円 | |||||
| 牛蒡巻 | ８５円 | しゅうまい巻 | １０５円 | |||||
| ちーず巻 | ８５円 | げそ巻 | １０５円 | |||||
| 木の葉 | ８５円 | 銀杏巻 | １９０円 | |||||
| 野 菜 | ９５円 | 海老巻 | ２１０円 | |||||
| かき揚げ | ９５円 | すじ1/2 | ４２０円 | |||||
| 深 川 | ９５円 | すじ1/4 | ２１０円 | |||||
| にくらし揚げ | ９５円 | つみれ | ５５円 | |||||
| 【※お名前】 | 【お届け先】ご依頼主と違う場合のみご記入ください | ||
| 【※ご住所】〒 | お名前 ご住所 〒 電話番号 |
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| 【※電話番号】 | |||
| 【※FAX番号】 | |||
| 【※お支払方法】 | |||
| □郵便振込 | □代引き | □銀行振込 | |
| 【配達日時指定】 | |||
| （ ）月（ ）日( )曜日 | |||
| □午前中 □12時～14時 □14時～16時 □16時～18時 □18時～20時 □20時～21時 | |||
| 【ご進物用・御のし等ご希望される事】 | |||