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| 申し訳ありませんが下記に載っていないお品物は右欄にご記入ください〔詰合せ、季節商品など〕 | ||||||||
| 品名 | 単価 | 個数 | 品名 | 単価 | 個数 | 品名 | 単価 | 個数 |
| ボール(10個） | １７０円 | うぃんなー巻 | １１０円 | |||||
| 小 判 | ７０円 | ぎょうざ巻 | １１０円 | |||||
| いか巻 | ９０円 | しゅうまい巻 | １１０円 | |||||
| 牛蒡巻 | ９０円 | げそ巻 | １１０円 | |||||
| ちーず巻 | ９０円 | 銀杏巻 | １９０円 | |||||
| 木の葉 | １００円 | 海老巻 | ２１０円 | |||||
| 野 菜 | １００円 | すじ1本 | ９００円 | |||||
| 深 川 | １００円 | すじ1/2 | ４５０円 | |||||
| にくらし揚げ | １００円 | すじ1/３ | ３００円 | |||||
| もち巻 | １００円 | つみれ | ６０円 | |||||
| 【※お名前】 | 【お届け先】ご依頼主と違う場合のみご記入ください | ||
| 【※ご住所】〒 | お名前 ご住所 〒 電話番号 |
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| 【※電話番号】 | |||
| 【※FAX番号】 | |||
| 【※お支払方法】 | |||
| □郵便振込 | □代引き | □銀行振込 | |
| 【配達日時指定】 | |||
| （ ）月（ ）日( )曜日 | |||
| □午前中 □12時～14時 □14時～16時 □16時～18時 □18時～20時 □20時～21時 | |||
| 【ご進物用・御のし等ご希望される事】 | |||